基本政策篇

1、 為什么要建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度？

近年來，我市主要建立了兩種醫(yī)療保險制度：一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，該制度將城鎮(zhèn)各類用人單位從業(yè)人員、退休人員以及個體從業(yè)人員納入覆蓋范圍，目前市內(nèi)七區(qū)參保人員達到145萬人；二是在全市農(nóng)村推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，目前參保人群達到430余萬。但在城鎮(zhèn)當中，部分老年居民、重度殘疾人、學生兒童及其他無業(yè)人員還沒有醫(yī)療保險制度的保障。黨的十六屆六中全會明確提出了“建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險”。今年4月，國務院常務會議對啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作進行了研究部署。青島市政府確定將建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度作為2007年要辦的十件實事之一，市政府第31次常務會議研究通過了《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，以191號政府令印發(fā)執(zhí)行。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的建立，是我市完善社會保障體系的重要舉措，使我市城鄉(xiāng)各類居民的醫(yī)療保障都有了相應的制度安排，對保障人民群眾的基本醫(yī)療，維護社會穩(wěn)定，促進和諧發(fā)展都有積極意義。

2、《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的實施時間及適用范圍是如何規(guī)定的？

《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（市政府令第191號）從2007年7月1日實施，參保居民從10月1日起享受相關待遇。該辦法適用于市南、市北、四方、李滄、嶗山、黃島和城陽七區(qū)。即墨、膠州、膠南、萊西、平度五市，參照《暫行辦法》的相關規(guī)定，分別制訂本統(tǒng)籌區(qū)域的居民醫(yī)療保險辦法，適當?shù)臅r候納入全市統(tǒng)籌。

3、我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋哪些人員？

我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍主要是未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的人員，主要有以下五種情況：

一是少年兒童，包括所有小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校、職校、托兒所、幼兒園的在校學生、在冊兒童（不限戶籍），以及具有本市城鎮(zhèn)戶籍的18周歲以下未入學、未入園的少年兒童。

二是大學生，指駐青高校及各類高等職業(yè)技術學校的全日制在校學生。

(以上各類學校、托幼機構的外國籍全日制在校學生、在冊兒童，可自愿參加本市居民基本醫(yī)療保險，享受本市居民同等待遇。)

三是重度殘疾人員，指具有本市城鎮(zhèn)戶籍，持有《殘疾人證》、并且傷殘等級為1級和2級的殘疾人員。

四是老年居民，指具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男滿60周歲、女滿50周歲的居民。

五是其他非從業(yè)人員，指具有本市城鎮(zhèn)戶籍，在法定勞動年齡以內(nèi)未參加職工醫(yī)療保險的未就業(yè)人員。

4、建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的基本原則是什么？

我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持以下原則：

㈠醫(yī)療保障水平與本市經(jīng)濟發(fā)展水平和各方承受能力相適應，重點保障住院和門診大病醫(yī)療，不建立個人賬戶。㈡基本醫(yī)療保險費按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用。醫(yī)療保險費在個人和家庭負擔的基礎上，財政給予適當補助。㈢各類人群醫(yī)療保障制度之間基本政策平衡銜接。㈣醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)藥流通三項制度改革協(xié)同推進、配套實施。

5、我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險由哪些部門具體管理？

市勞動保障部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理和業(yè)務經(jīng)辦工作。啟動當年，各區(qū)政府、街道辦事處、居民委員會負責本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保的組織工作。財政、衛(wèi)生、物價、審計、教育、民政、計劃生育、食品藥品監(jiān)督、工會、殘聯(lián)等部門，按照各自職責配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織和實施工作。

6、參加居民醫(yī)保的非從業(yè)人員轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保的，在政策銜接上有何規(guī)定？

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，從業(yè)后改為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，在退休時如達不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限（男25年、女20年），其參加居民醫(yī)療保險期間的累積繳費額可折抵其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費補繳額。如，某男退休時其累計職工醫(yī)療保險繳費年限為23年，按規(guī)定應補繳2年的醫(yī)療保險費，才能享受退休醫(yī)保待遇。其已按居民醫(yī)保投繳3年保險費累計個人繳納了2160元，那么，他實際補繳額應減掉2160元。

7、已經(jīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，可否參加居民醫(yī)保？

嶗山、黃島、城陽三區(qū)已經(jīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的中小學校、托幼機構的非城鎮(zhèn)戶籍的學生兒童，暫不納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍；其他符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險條件已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，應在本周期新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)束后參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

8、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的籌資原則是什么？

根據(jù)國家試點意見，我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的籌資原則是：居民醫(yī)療保險繳費由個人（家庭）和財政共同負擔，其中老年居民、重度殘疾人和少年兒童的醫(yī)療保險費以財政補助為主，其他非從業(yè)人員的醫(yī)療保險費以個人（家庭）繳納為主。具體繳費標準，綜合考慮了我市的經(jīng)濟發(fā)展狀況、各類居民的收入水平、醫(yī)療消費需求等基本情況，借鑒了職工醫(yī)療保險、商業(yè)保險和醫(yī)療機構的相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)，參考了外地的做法，按照“收支平衡、略有結(jié)余”的原則確定。籌資標準依據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費收支情況適時調(diào)整。

9、我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的具體籌資標準是什么？

①少年兒童按照每人每年100元的標準籌集。其中，個人繳納40元，財政補助60元。少年兒童屬獨生子女的，財政另外補助5元。

②大學生按照每人每年40元的標準籌集。其中，財政補助20元，其余部分由個人或者原渠道解決。

③重度殘疾人員按照每人每年900元的標準籌集。其中，個人繳納150元，財政補助750元。

④老年居民按照每人每年900元的標準籌集。其中，個人繳納300元，財政補助600元。

⑤城鎮(zhèn)非從業(yè)人員按照每人每年900元的標準籌集。其中，個人繳納720元，財政補助180元。

享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障待遇家庭、特困職工家庭的參保人和優(yōu)撫對象，其個人繳費部分，由財政全額補助。

10、我市居民醫(yī)療保險與外地相比有哪些特點？

一是覆蓋面廣。將包括少年兒童、大學生、重度殘疾人員、老年居民和其他非從業(yè)人員等城鎮(zhèn)沒有社會醫(yī)療保障的人員，全部納入制度安排。

二是財政補助大。老年人、殘疾人等困難城鎮(zhèn)居民主要由財政給予補助；低保家庭、特困職工家庭的參保人和優(yōu)撫對象，其個人繳費部分由財政全額補助；對少年兒童、大學生財政補助水平按超過50%的標準確定。財政補助金額占總籌資60%，這在同類城市中是少有的。

三是保障水平較高。參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度設計，堅持保大顧小的原則，對參保居民的住院和門診大病醫(yī)療費均有較高的支付比例。同時，城鎮(zhèn)老年居民、重度殘疾人門診醫(yī)療費在定點社區(qū)醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的100元以上的費用，可報銷30%。這在同類城市中是較高的。

四是與社區(qū)醫(yī)療結(jié)合緊。通過建立家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度和社區(qū)首診轉(zhuǎn)診制度，實現(xiàn)小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院，社區(qū)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)展健康保健，有利于合理利用醫(yī)療資源，減輕城鎮(zhèn)居民看病就醫(yī)負擔，緩解當前較為突出的看病難、看病貴問題。這在同類城市中是獨具特色的。

11、居民醫(yī)療保險與職工醫(yī)療保險主要有哪些區(qū)別？

居民醫(yī)療保險與職工醫(yī)療保險主要有以下三方面區(qū)別：

一是面對人群不同。居民醫(yī)保主要面對無工作的老年居民、重度殘疾人、學生兒童及其他非從業(yè)人員；職工醫(yī)保主要面向有工作單位或個體從業(yè)的職工及退休人員。

二是繳費標準及來源不同。居民醫(yī)保繳費標準總體上低于職工醫(yī)保，在個人繳費基礎上財政給予適當補貼；職工醫(yī)保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受財政補貼。

三是待遇標準不同。居民醫(yī)保由于籌資水平較低，醫(yī)療待遇標準總體上低于職工醫(yī)保。

四是繳費要求不同。職工醫(yī)療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫(yī)療保險待遇；居民醫(yī)療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。

12、學生兒童參加居民醫(yī)保與商業(yè)學平險有什么區(qū)別？

一是保險性質(zhì)不同。居民醫(yī)保是政府主辦的社會保險，是非盈利性的；商業(yè)學平險是商業(yè)保險公司主辦的商業(yè)性保險，是盈利性的。

二是參保條件不同。商業(yè)學平險一般對參保人健康狀況有限制，原患重大疾病或上一保險期內(nèi)發(fā)生重大疾病醫(yī)療費賠付的不允許參加；居民醫(yī)療保險對參保人沒有身體健康狀況等特殊限制，符合參保條件的各類學生兒童均可參加居民醫(yī)保，保障重點恰恰是大病患者。

三是資金來源不同。學生兒童參加居民醫(yī)保，除個人繳費外，財政還給予較大補貼；商業(yè)學平險沒有財政補貼，完全由個人負擔。

四是醫(yī)療待遇標準不同。學生兒童參加居民醫(yī)保的醫(yī)療待遇，從醫(yī)療費支付比例及最高支付限額上總體要高于目前商業(yè)學平險。

登記繳費篇

13、參保居民怎樣進行個人信息登記？

信息登記是實施居民醫(yī)保的首要環(huán)節(jié)。2007年6、7月份是市內(nèi)七區(qū)各類城鎮(zhèn)居民集中登記的時間，考慮到啟動當年的實際情況，對因各種原因確實無法及時登記的，可延長至2007年12月31日。截止日前符合參保條件不及時辦理參保登記的，只能到下年度登記繳費。截止日后新出現(xiàn)的符合參保條件的各類城鎮(zhèn)居民，可即時到居住地街道勞動保障服務中心登記和繳費。

在校學生和托幼機構的兒童，由所在學校和托幼機構負責參保登記工作。其他各類居民，由各街道辦事處、居委會負責參保登記工作。各街道辦事處按照便民的原則，根據(jù)居民分布情況設立參保登記點，原則上每個社區(qū)不少于一個登記點。凡在本社區(qū)居住的居民，不受戶籍所在地限制，均可就近到登記地點辦理登記手續(xù)。

14、居民參保登記應攜帶哪些有效證件？

參保人登記時應攜帶身份證、戶口簿等相關材料，認真填寫《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信息登記表》。對以下人員，還應附加提供以下有效證件：①屬重度殘疾人員的，需提供殘聯(lián)核發(fā)的《殘疾人證》；②屬獨生子女的，需提供計生部門核發(fā)的獨生子女證件；③屬低保家庭的，需提供民政部門核發(fā)的在有效期內(nèi)的《城市居民最低生活保障證》；④屬特困職工家庭的，需提供工會組織核發(fā)的在有效期內(nèi)的《困難職工生活幫扶證》；⑤屬優(yōu)撫對象的，需提供民政部門核發(fā)的優(yōu)撫對象證件。

上述證件如丟失，應由發(fā)證部門補發(fā)或出具證明。此前參保人可按一般居民辦理參保登記。在年度繳費截止日前提供補發(fā)證件或有效證明的，可按相應人員類別變更登記并繳費；未及時提供補發(fā)證件或有效證明的，當年度只能按一般居民繳費并享受待遇。

15、參保居民什么時間繳納醫(yī)療保險費？

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費每年收繳一次， 8月1日至9月30日為繳費期。10月1日至次年9月30日為一個保險年度。啟動當年，對符合參保條件而未及時辦理參保繳費的個別城鎮(zhèn)居民，繳費截止日放寬到2007年12月31日。新出現(xiàn)的符合參保條件的人員，可即時登記并繳納當年的醫(yī)療保險費，繳費次月起享受醫(yī)保待遇；也可到下年度參保繳費，但上年度醫(yī)療保險費不用補繳。

16、參保居民到哪里繳納醫(yī)療保險費？

老年居民、重殘人員、非從業(yè)人員、未入學或未入托幼機構少年兒童到街道勞動保障中心繳納，街道辦事處、居委會協(xié)助做好基金收繳相關工。各類學校、托幼機構在冊學生兒童由所在學校、托幼機構代收醫(yī)療保險費。

17、滯后或中斷繳費的如何辦理參保繳費手續(xù)？

滯后或中斷參保超過一年的，辦理登記時應向街道勞動保障服務中心提出申請，并補繳滯后或中斷期間應繳納的醫(yī)療保險費。街道勞動保障服務中心負責審驗其相關資料，確認其符合參保條件首次應參保的時間，計算其滯后或中斷參保的年限，報各區(qū)社會保險經(jīng)辦機構核準后，再行辦理補繳手續(xù)。各類學校、托幼機構的學生兒童，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，由所在學校、托幼機構向社會保險經(jīng)辦機構申報。

18、醫(yī)療保險費如何及時上解？

街道勞動保障服務中心負責本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每月20日前，街道勞動保障中心應攜帶本月參保人員花名冊等相關材料，連同收繳的社會保險費到區(qū)社會保險經(jīng)辦機構辦理對帳及上解手續(xù)。

各類學校、托幼機構負責本校（所、園）學生兒童醫(yī)療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每年9月30日前，攜帶《基本醫(yī)療保險繳費花名冊》、《參保信息登記表》及相關材料，連同微機信息報盤，向社會保險經(jīng)辦機構繳納學生兒童基本醫(yī)療保險費。

醫(yī)保待遇篇

19、參保居民享受醫(yī)療保險待遇的時間是如何規(guī)定的？

參保居民9月30日前繳納醫(yī)療費的，從10月1日起即可享受相關醫(yī)療保險待遇。繳費截止日后新出現(xiàn)的符合參保條件的居民，繳費次月起享受醫(yī)療保險待遇。符合參保條件未及時參保繳費的，在以后年度參保時應當補繳歷年應當由個人負擔的基本醫(yī)療保險費，自繳費次月起享受醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民中斷參保繳費的，續(xù)保時須補繳中斷期間應當由個人負擔的基本醫(yī)療保險費，自續(xù)保繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。欠繳期間發(fā)生的醫(yī)療費不予補報。

20、居民參保繳費后可以享受到哪些醫(yī)療保險待遇？

根據(jù)國家有關規(guī)定，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險重點解決住院和門診大病醫(yī)療費用支出，不建個人賬戶?？紤]到參保人的實際醫(yī)療需要，我市在重點保障住院和門診大病醫(yī)療的基礎上，對老年居民、重度殘疾人適當兼顧普通門診醫(yī)療；對在校學生和少年兒童適當兼顧意外傷害門診醫(yī)療。這是我市居民醫(yī)療保險的一個突出特點。

21、老年居民、重度殘疾人的普通門診醫(yī)療費按什么標準報銷？

為了體現(xiàn)對老年居民和重度殘疾人的照顧，我市為這部分人員建立了門診統(tǒng)籌金。由本人選擇一家醫(yī)保社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為自己的定點醫(yī)療單位，雙方簽訂服務協(xié)議。在本人定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費，一個保險年度內(nèi)累計超過100元以上的部分，由門診統(tǒng)籌金支付30%。參保人在非本人定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌金不予支付。城鎮(zhèn)非從業(yè)人員不享受普通門診統(tǒng)籌金待遇。

22、老年居民、重度殘疾人、非從業(yè)人員的住院醫(yī)療醫(yī)療費按什么標準報銷？

老年居民、重度殘疾人、非從業(yè)人員的住院醫(yī)療醫(yī)療費，在納入醫(yī)保支付范圍前，個人先要負擔一個起付線，起付線設置與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相同，一、二、三級定點醫(yī)療機構分別為500元、670元、840元，第一次住院全額負擔，第二次減半，第三次及以上住院不再負擔。

起付線以上的住院醫(yī)療費，按照分檔累加計算的辦法，由基本醫(yī)療保險基金按以下標準支付：5000元以下部分，在三級醫(yī)療機構支付50%，在二級及以下醫(yī)療機構支付60%；5000元至10000元部分，在三級醫(yī)療機構支付55%，在二級及以下醫(yī)療機構支付65%；10000元至20000元部分，在三級醫(yī)療機構支付60%，在二級及以下醫(yī)療機構支付70%；20000元以上部分，不分醫(yī)療機構級別，統(tǒng)一支付70%。

23、老年居民、重度殘疾人、非從業(yè)人員的門診大病醫(yī)療費按什么標準報銷？

納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的門診大病醫(yī)療費，在一個醫(yī)療年度內(nèi)單獨設立一次起付線，起付線設置同住院。

起付標準以上的醫(yī)療費，在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基本醫(yī)療保險基金支付60%；在其它定點醫(yī)療機構的基本醫(yī)療保險基金支付50%。年度統(tǒng)籌最高支付限額為2000元。經(jīng)審定患大病門診治療的患者，治療非審定病種發(fā)生的門診醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金按照普通門診規(guī)定支付。

尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤患者的門診醫(yī)療費不單獨設立起付標準，不設最高支付限額，基本醫(yī)療保險基金的支付標準按照住院標準執(zhí)行。

24、老年居民、重度殘疾人員和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員一個醫(yī)療年度的最高支付限額是怎樣規(guī)定的？

老年居民、重度殘疾人和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員在本人一個醫(yī)療年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額累計為10萬元。這個最高限額不能理解為本人一個醫(yī)療年度內(nèi)的實際發(fā)生醫(yī)療費，而是統(tǒng)籌金支付的額度，包括本人在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的住院、家庭病床、老年醫(yī)療護理、門診大病等醫(yī)療費統(tǒng)籌支付額。

25、學生兒童的住院醫(yī)療費按什么標準報銷？

住院醫(yī)療費的起付標準，按照三級醫(yī)療機構500元、二級及以下醫(yī)療機構300元標準設立。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院全額負擔，第二次減半負擔，第三次及以上住院不再負擔。

起付標準以上的醫(yī)療費，按照分檔累加計算的辦法，由基本醫(yī)療保險基金按以下標準支付：5000元以下部分，在三級醫(yī)療機構支付70%，在二級及以下醫(yī)療機構支付75%；5000元至10000元部分，在三級醫(yī)療機構支付80%，在二級及以下醫(yī)療機構支付85%；10000以上部分，不分醫(yī)療機構級別，統(tǒng)一支付90%。

26、學生兒童的門診大病醫(yī)療費按什么標準報銷？

納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的兒童糖尿病、血友病、再生障礙性貧血等門診大病醫(yī)療費，在一個醫(yī)療年度單獨設立一次起付線，起付線設置同住院，起付線以上的醫(yī)療費按照住院的標準支付，但年度內(nèi)統(tǒng)籌金最高支付2000元。尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療患者的門診醫(yī)療費不單獨設立起付標準，不設最高支付限額，基本醫(yī)療保險基金按照住院標準支付。

27、學生兒童的意外傷害門急診醫(yī)療費按什么標準報銷？

學生兒童因意外傷害門急診醫(yī)療費，超過100元以上的部分，由醫(yī)療保險基金支付90%，在一個醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額為2000元。

28、學生兒童的普通門診醫(yī)療費是否納入統(tǒng)籌支付？

學生兒童的普通門診醫(yī)療費，不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶杂稍澜鉀Q。

29、獨生子女學生兒童的報銷待遇有特別規(guī)定嗎？

為了更好地落實計劃生育政策，政府對獨生子女醫(yī)療保險待遇作了特別規(guī)定。財政對中學以下獨生子女的醫(yī)療保險費增加5元的補貼，獨生子女學生兒童的住院醫(yī)療、門診大病醫(yī)療、意外傷害門急診醫(yī)療的費用，基本醫(yī)療保險基金在上述支付比例的基礎上再增加5個百分點。

30、學生兒童一個醫(yī)療年度內(nèi)的最高支付限額是怎樣規(guī)定的？

在一個醫(yī)療年度內(nèi)，學生兒童住院、門診大病和意外傷害門急診醫(yī)療費最高支付限額累計為12萬元。與老年居民等人群的規(guī)定一樣，這個最高限額不能理解為本人一個醫(yī)療年度內(nèi)的實際發(fā)生醫(yī)療費，而是統(tǒng)籌金支付的額度，包括本人在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費統(tǒng)籌支付額、門診大病醫(yī)療費統(tǒng)籌支付額，以及意外傷害門急診醫(yī)療費統(tǒng)籌支付額。

31、參保居民的醫(yī)療年度是否與保險年度相同？

參保人的醫(yī)療年度與保險年度不同。醫(yī)療年度主要是用于計算參保人應享受的醫(yī)療費具體支付待遇的，如起付標準、分段自負比例、統(tǒng)籌最高支付限額等，都是按醫(yī)療年度確定和執(zhí)行的，其界定是指從參保人第一次發(fā)生由統(tǒng)籌金支付費用的住院時間或被確認核發(fā)《門診大病證》的時間起，滿12個月為一個醫(yī)療年度，因此每個參保人的醫(yī)療年度是不一樣的；保險年度主要是用于界定參保人一次繳費享受醫(yī)療待遇的起止時間。我市居民醫(yī)保一年繳費一次，即為一個保險年度，其起止時間為每年10月1日至次年9月30日為一個保險年度。

住院管理篇

32、參保少年兒童的住院病種目錄有特別規(guī)定嗎？

針對少年兒童疾病譜的特點，少年兒童的住院病種目錄在原來城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險病種目錄的基礎上，增加了少年兒童特有的先天性疾病、新生兒疾病等病種。

33、為什么要為14周歲以下少年兒童設立住院定點醫(yī)療機構？

14周歲以下的少年兒童的生理特點與成人不同，少年兒童住院治療需要專業(yè)的醫(yī)護人員和特殊的設備，為了有效保障少年兒童的住院醫(yī)療，為少年兒童設立專門的住院定點醫(yī)療機構。

34、14周歲以下少年兒童的住院定點醫(yī)療機構有哪些？

針對少年兒童疾病發(fā)生的特點，根據(jù)衛(wèi)生部門相關規(guī)定及臨床管理實際，確定下列20所醫(yī)院為市區(qū)14周歲以下少年兒童的住院定點醫(yī)療機構：（1）三級綜合醫(yī)院：青醫(yī)附院、市立醫(yī)院、中心醫(yī)院、海慈醫(yī)院、401醫(yī)院、第八人民醫(yī)院；（2）?？漆t(yī)院：市婦幼保健衛(wèi)生中心、市傳染病醫(yī)院、青島阜外醫(yī)院、青島眼科醫(yī)院、市腫瘤醫(yī)院、市胸科醫(yī)院、青島思達心血管醫(yī)院、青島市骨傷科醫(yī)院、市精神衛(wèi)生中心、青島內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)院；（3）設有兒科病房的二級綜合醫(yī)院：青島市第三人民醫(yī)院、城陽區(qū)人民醫(yī)院、開發(fā)區(qū)第一人民醫(yī)院、開發(fā)區(qū)第二人民醫(yī)院。

35、 參保人如何辦理住院手續(xù)？

參保人憑本人居民醫(yī)保卡和身份證到市內(nèi)七區(qū)任何一家具有醫(yī)保住院資格的定點醫(yī)療機構，聯(lián)網(wǎng)確認參保身份及繳費情況，辦理住院手續(xù)。其中，沒有身份證的少年兒童，可憑學生證或所在學校（所、園）證明、參保登記時的供養(yǎng)（監(jiān)護）人身份證、居委會證明等辦理。定點醫(yī)院憑相關證件或證明確認是否本人住院。

36、辦理住院時提供證件材料不全的如何補辦確認手續(xù)？

參保患者入院時，因證件不齊等原因延誤聯(lián)網(wǎng)登記的，應當在5日內(nèi)予以補辦。無正當理由五日內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)登記的，視為非醫(yī)保住院，常見情況處理如下：

①當日未攜帶相關證件的，必須在入院5日內(nèi)，攜帶上述證件到定點醫(yī)院補辦聯(lián)網(wǎng)確認和登記手續(xù)；

②因醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C丟失、消磁等原因，超過5日未辦理確認登記的，證件或證明辦齊后，攜帶定點醫(yī)院開具相關證明和本人情況說明，到定點醫(yī)院所在區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理審核手續(xù)（市內(nèi)四區(qū)直接到市醫(yī)保中心辦理），領取上網(wǎng)審批號，回醫(yī)院補辦聯(lián)網(wǎng)確認和登記手續(xù)。

③新參保人員暫時未領取醫(yī)?？ǖ模仨氃谌朐?日內(nèi)，攜帶身份證、相關部門證明和定點醫(yī)院開具的《青島市居民基本醫(yī)療保險住院證明》（以下簡稱《住院證明》），到定點醫(yī)院所在區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理確認和登記手續(xù)（市內(nèi)四區(qū)直接到市醫(yī)保中心辦理）。確認無誤的，打印《青島市居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算單》（以下簡稱《醫(yī)療費用結(jié)算單》），交定點醫(yī)院，出院時定點醫(yī)院按醫(yī)保規(guī)定，依據(jù)《醫(yī)療費用結(jié)算單》分檔比例辦理手工結(jié)算。

37、參保人出院時醫(yī)療費如何結(jié)算？

參?；颊叱鲈簳r，只需與醫(yī)院結(jié)清應由個人負擔部分的醫(yī)療費即可。結(jié)算時醫(yī)院應出具費用結(jié)算單及明細清單，患者或家屬應在結(jié)算單上簽字。因各種原因不能在醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，出院時攜帶住院病歷、費用發(fā)票、費用明細以及其他相關證件和材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理報銷。

38、參保人如何辦理外地轉(zhuǎn)診和費用報銷手續(xù)？

參保人因病情需要轉(zhuǎn)院到外地住院治療的，須由本市三級以上定點醫(yī)院或者市級專科醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診手續(xù)，并報社會保險經(jīng)辦機構批準。經(jīng)批準后在外地發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費，先由個人墊付，治療結(jié)束后憑住院病歷、發(fā)票、費用明細清單等到市醫(yī)保中心辦理報銷，報銷比例比在本市治療降低5個百分點。

39、如何辦理市內(nèi)轉(zhuǎn)診？

參保人住院治療因病情需要轉(zhuǎn)診到其它定點醫(yī)院治療的，持轉(zhuǎn)出醫(yī)院開具《市內(nèi)轉(zhuǎn)診申報表》，轉(zhuǎn)出醫(yī)院為市內(nèi)四區(qū)定點醫(yī)院的，到市醫(yī)療保險管理中心備案；轉(zhuǎn)出醫(yī)院為城陽、嶗山、黃島三區(qū)定點醫(yī)院的，到區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理備案。市內(nèi)轉(zhuǎn)診的原則是：逐級轉(zhuǎn)診或向?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診，也就是說一般是低級醫(yī)院向高級醫(yī)院轉(zhuǎn)診或向?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診。按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診的視為一次住院，如果不辦理轉(zhuǎn)診備案，將按二次住院負擔起付線。

40、參保人異地轉(zhuǎn)診需符合哪些條件？

參保人辦理異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的病人必須符合的條件是：

（1）本市限于技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥；

（2）經(jīng)本市三級甲等醫(yī)院及市級?？漆t(yī)院多次檢查，市級專家會診仍未確診的疑難病癥。

（3）轉(zhuǎn)入外地醫(yī)院接診相關疾病的診療水平應高于本市。

41、參保人發(fā)生異地急診住院費用怎么辦？

參保人因旅游、探親等在外地出現(xiàn)急、危重病時，可就近到當?shù)毓⑨t(yī)院就診或住院治療，其發(fā)生的醫(yī)療費用，憑醫(yī)囑及病歷復印件、各種費用明細、有效費用單據(jù)等，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核后給予報銷。如在多所醫(yī)院發(fā)生費用，必須有醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)診證明。在國外或境外發(fā)生的醫(yī)療費不納入統(tǒng)籌金報銷范圍。在外地發(fā)生的慢性病的費用，擇期手術的費用，不屬于異地急診報銷的范圍。

42、參保人出院可帶幾天的藥量？

參保人出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過30天。超量帶藥的費用由個人自負。

43、參保人住院應自負哪些費用？

參保人自負費用包括基本醫(yī)?！叭齻€目錄”以外費用、“三個目錄”內(nèi)乙類藥品和診療項目進統(tǒng)籌前首先自負的費用、起付線、進入統(tǒng)籌金支付范圍后的按分檔比例自負費用，以及超過統(tǒng)籌最高支付限額的費用。按我市有關文件規(guī)定，定點醫(yī)院為參?；颊咛峁┳≡横t(yī)療服務時，應盡可能使用“三個目錄”范圍內(nèi)的藥品和診療項目。提供“三個目錄”范圍外或雖在目錄范圍內(nèi)但在納入統(tǒng)籌支付前需個人自負一定比例的藥品、診療項目或服務設施，應事前征求患者或其家屬意見，并與其簽訂《定點醫(yī)院提供特需醫(yī)療服務協(xié)議書》，否則患者有權拒付該項費用。